La radiothérapie, l’un des deux principaux traitements utilisés contre le cancer de la prostate, est administrée sous forme de rayonnements externes ou de grains radioactifs implantés directement dans la glande (curiethérapie). Cet article porte essentiellement sur la radiothérapie externe, qui peut aussi atténuer les symptômes très efficacement lorsque le cancer s’est propagé à d’autres organes — très souvent, aux os.
Comment agit-elle ?
La technologie repose sur des accélérateurs linéaires qui émettent des rayons X à haute énergie, lesquels détruisent les cellules tumorales. L’appareil tourne autour du patient (allongé); la tumeur est irradiée sous différents angles à doses élevées, et les tissus avoisinants à doses moins fortes. Les séances ont lieu du lundi au vendredi pendant quatre à huit semaines.
On utilise peu les rayons gamma provenant d’appareils à cobalt dans un but curatif, mais ils constituent un bon choix en contexte palliatif. Reprenons : les photons des rayons X ou gamma attaquent l’ADN, cette mine d’information génétique nichée dans les cellules saines et cancéreuses, empêchant ainsi leur croissance et leur division. Donc, les cellules meurent.
Radiothérapie ou prostatectomie ?
Âge, taux d’APS, cote de Gleason obtenue à partir de la biopsie, stade de la maladie — ces facteurs n’interdisent en rien la radiothérapie (voir l’article à la page 4), mais ils influent grandement sur le choix du traitement, car ils peuvent être associés à un risque faible, moyen ou élevé de progression cancéreuse localisée ou « à distance ».
Il est parfois très difficile de choisir entre chirurgie et radiothérapie. D’une part, leurs résultats à long terme sont en général les mêmes. D’autre part, leurs effets secondaires sont plutôt différents. C’est pourquoi il faut bien soupeser le pour et le contre de chaque option.
La prostatectomie, intervention « unique » aux effets immédiats et prolongés acceptables, est certainement avantageuse pour l’homme jeune ayant un cancer peu avancé et un bon profil de risque. Par contre, chez l’homme de plus de 70 ans qui présente d’autres problèmes médicaux, ses répercussions sont plus lourdes. Si la cote de Gleason atteint 8 ou plus, il est assez probable que la tumeur a débordé de la prostate; la prostatectomie pourrait alors s’accompagner de radiothérapie ou d’hormonothérapie, toujours en tenant compte des effets respectifs de ces traitements. Dans la mesure du possible, il vaut mieux opter pour une seule approche capable de maîtriser le cancer.
Quand la chirurgie ne permet pas d’extirper tout le tissu cancéreux ou qu’une tumeur réapparaît là où se trouvait la prostate, on recourt parfois à la radiothérapie (avec des résultats mitigés). Mais trois essais cliniques récents ont démontré les bienfaits de la radiothérapie administrée immédiatement après la prostatectomie lorsque le cancer a déjà atteint la marge chirurgicale ou s’est répandu en dehors de la capsule prostatique, même jusqu’aux vésicules séminales : on a observé une amélioration du contrôle local du cancer, mais pas de la survie globale (malgré une légère tendance en ce sens). À défaut de solution chirurgicale quand la radiothérapie n’arrive pas à contrôler le cancer, on peut envisager d’autres approches...
Avec l’hormonothérapie
Lorsqu’on la combine avec la radiothérapie, l’hormonothérapie (HT) débute de deux à quatre mois avant les séances d’irradiation. Elle se poursuit jusqu’à la dernière séance si le cancer présente un risque moyen, ou peut se prolonger pendant trois ans s’il s’agit d’un cancer à risque élevé.
Les préparatifs
Une fois le cancer confirmé par biopsie, d’autres examens suivent pour déterminer s’il s’est disséminé en dehors de la prostate : prélèvement sanguin, scintigraphie osseuse et, si le stade du cancer l’exige, tomodensitométrie (taco) de l’abdomen et du bassin. Avec les résultats en main, le radio-oncologue explique le traitement en détail et discute du besoin éventuel de doubler la radiothérapie d’une HT.
À la visite suivante, on procède à une simulation. Un tomodensitomètre spécial permet au radio-oncologue de délimiter la prostate et d’autres zones susceptibles d’être atteintes par le cancer. On pratique aussi une « urétrographie » pour obtenir une image précise de la partie inférieure de la glande prostatique. Cet examen indolore (insertion d’un agent opacifiant dans le pénis au moyen d’un cathéter fin) n’a causé jusqu’à présent aucun autre effet qu’une légère sensation de brûlure. On utilisera peut-être aussi un système d’imagerie par ultrasons pour faciliter le positionnement du patient lors du traitement comme tel.
L’équipe de radio-oncologie a encore des devoirs à faire. Il faut notamment tracer la silhouette de la prostate, de la vessie et du rectum sur les images de la taco, puis calculer (avec l’aide de programmes informatiques) la dose d’irradiation exacte et sûre qui minimisera les rayonnements aux organes voisins de la prostate et les effets secondaires.
Lors d’une seconde simulation, on pose des repères sur la peau du patient et on prend des radiographies finales qui serviront à l’installation physique quotidienne.
Le déroulement
La prostate « bouge » d’avant en arrière et verticalement plusieurs fois par jour, selon que la vessie et le rectum sont plus ou moins chargés. Il est donc courant de demander au patient de vider sa vessie puis de boire deux grands verres d’eau une demi-heure avant la simulation ou le traitement, et de prendre un laxatif (par ex. lait de magnésie) pour maintenir son rectum vide. Certains hôpitaux utilisent des « repères d’alignement », de petits grains d’or non radioactifs insérés dans la prostate, pour mieux orienter les faisceaux de rayonnement. Ailleurs, on utilise quotidiennement la tomodensitométrie conique pour visualiser la cible et rajuster les faisceaux de rayonnement, ou on les ajuste au moyen des ultrasons. Tout cela augmente la précision et la reproductibilité de l’irradiation.
Au chapitre de la technique, on retrouve :
- la radiothérapie conformationnelle (3D), la plus fréquente;
- la radiothérapie à modulation d’intensité (IMRT), où chaque faisceau est subdivisé en mini-faisceaux d’intensité différente afin d’envoyer des doses élevées à la prostate et de protéger le plus possible les tissus qui l’entourent;
- la radiochirurgie (le système CyberKnife®), encore expérimentale, qui administre la totalité du traitement en cinq jours seulement (les patients ne sont pas tous candidats).
L’accélérateur linéaire contrôlé par les radiothérapeutes exécute l’irradiation, qui ne dure que deux ou trois minutes. Le reste du temps (au plus 15 minutes) est consacré à bien placer le patient sous l’appareil, à visualiser la prostate par ultrasons, rayons X ou tomodensitométrie conique, à délimiter les champs d’irradiation et à s’assurer que tous les paramètres préétablis pour la séance soient en ordre. Des écrans spéciaux permettent d’éviter que les rayonnements atteignent la vessie et le rectum, les organes voisins.
Le suivi
Le radio-oncologue rencontre le patient chaque semaine tant que la radiothérapie continue, puis quatre à six semaines plus tard, pour vérifier l’efficacité du traitement et s’occuper des effets secondaires qui seraient apparus. Les rendez-vous suivants — habituellement aux trois mois la première année, aux six mois la deuxième et annuellement par la suite — se font en alternance chez le radio-oncologue et chez l’urologue qui a diagnostiqué le cancer au départ. Un test de l’APS (une semaine avant la visite) et un toucher rectal les aident à évaluer la réponse au traitement et la maîtrise à long terme du cancer.
D’aujourd’hui à demain
Les chercheurs sont à explorer des pistes qui, espérons-le, se traduiront par de nouvelles options thérapeutiques et de meilleurs résultats pour les patients, notamment :
- l’augmentation de la dose de rayonnements
- l’association hormono-radiothérapie en cas de cancer à risque moyen
- l’IMRT
- l’irradiation hypofractionnée (traitement de durée raccourcie, par ex. à quatre semaines et demie, mais à dose plus forte pour chaque séance, détruisant au total davantage de cellules)
- la chimiothérapie combinée à l’hormono-radiothérapie en cas de cancer à risque élevé
- la curiethérapie à haut débit de dose comme seul traitement (monothérapie). Les rayonnements ne sont pas émis par des grains radioactifs mais passent par plusieurs petits cathéters insérés dans la prostate (et retirés à la fin de l’irradiation). Seuls les patients présentant un risque faible ou moyen et dont le volume de la prostate est inférieur à 50 cm3 y sont candidats; en cas de risque élevé, cette approche sert à potentialiser la radiothérapie externe.
La radiothérapie est efficace contre le cancer de la prostate; elle offre un bon taux de guérison et un profil d’effets secondaires acceptable. Mais avant de choisir quelque traitement que ce soit, discutez franchement de toutes les options disponibles avec vos médecins — c’est ainsi que vous trouverez ensemble celle qui convient le mieux.
Le Dr Boris Bahoric est radio-oncologue à l’Hôpital général juif de Montréal et professeur adjoint au Département d’oncologie de l’Université McGill (Québec).
