La prostatectomie - Le bloc opératoire se robotise

 De la surveillance active à la cryothérapie en passant par la radiothérapie externe, la curiethérapie, l’ablation chirurgicale (prostatectomie) et les ultrasons focalisés de haute intensité, il ne manque pas d’options thérapeutiques face à un cancer de la prostate localisé. Le choix repose sur différents facteurs, dont l’âge et l’état de santé du patient, son taux d’APS, le stade tumoral évalué par un toucher rectal, le nombre d’échantillons de biopsie positifs et la cote de Gleason. Le patient doit absorber toute une masse d’information pour pouvoir discerner le traitement qui lui convient, et surtout connaître les avantages et inconvénients de chacune des approches. Cet article s’attache à décrire l’évolution de la prostatectomie radicale — de la chirurgie ouverte à la forme robotisée.

Enlever la glande prostatique constitue un défi technique en raison de son emplacement « au creux » du bassin et des importantes structures anatomiques adjacentes : la portion de la veine dorsale profonde située sur le dessus de la glande, derrière le pubis, et qui draine le sang vers la prostate; le sphincter de l’urètre (muscle strié), grand responsable du contrôle urinaire; les faisceaux neurovasculaires qui courent de chaque côté de la prostate et qui sont si critiques pour l’érection.

La prostatectomie rétropubienne ouverte

La prostatectomie radicale (PR) consiste à extraire la glande prostatique en entier ainsi que les vésicules séminales, puis à rattacher le col de la vessie à l’urètre. Parfois, l’opération inclut aussi le prélèvement de quelques ganglions lymphatiques voisins.

Depuis les travaux de pionnier du Dr Patrick Walsh au début des années 1980, l’idée d’une ablation complète de la prostate n’entraînant pas de complications graves est largement devenue réalité. L’approche dite « anatomique » de la PR comprend :

• le contrôle du saignement de la veine dorsale profonde;
• la dissection précise au « dôme » de la prostate pour ne pas abîmer le sphincter;
• si possible, la préservation des faisceaux neurovasculaires (en vue des érections).

Le succès de la PR se mesure surtout au fait que le chirurgien ait pu éliminer toute la masse tumorale (marges chirurgicales négatives) et maintenir la continence et la capacité érectile du patient.

L’intervention s’effectue sous anesthésie générale, spinale ou péridurale. L’incision standard va de l’os pubien au nombril, au centre de l’abdomen, bien qu’on puisse également procéder par une incision transversale sus-pubienne.

L’opération dure de deux à quatre heures. La perte de sang s’élève en moyenne à 700 ml; le taux de transfusion est de 25 %. L’urètre est raccordé au col de la vessie par cinq points de suture, mais un cathéter vésical doit rester en place pendant au moins deux semaines. La durée de l’hospitalisation varie autour de quatre jours et la convalescence s’étend sur quelque six semaines. L’âge et le poids du patient influeront beaucoup sur la continence, laquelle peut s’améliorer de 90 % en un an. Le retour de la capacité érectile, qui dépend directement de l’âge du patient, de son activité sexuelle avant la PR et de la préservation (ou non) des faisceaux neurovasculaires, peut atteindre 85 % si les deux faisceaux ont été épargnés; ce rétablissement peut prendre 18 moins ou plus.

La prostatectomie laparoscopique

Dans les années 1990, la mise au point d’une technique chirurgicale peu effractive a bouleversé l’approche de la PR. Ce sont des chirurgiens européens qui, les premiers, ont pensé qu’en insérant une caméra vidéo miniature par une incision d’un centimètre dans le nombril, on obtiendrait une image grossie de la prostate qui permettrait une dissection encore plus précise tout en réduisant la douleur associée à la chirurgie classique. La technique laparoscopique consiste à gonfler l’abdomen au dioxyde de carbone (CO2) pour dégager l’espace opératoire, puis à faire dans le bas-ventre quatre ou cinq mini-incisions par lesquelles passeront les instruments chirurgicaux. En raison du dégagement créé par le CO2 et de la meilleure visualisation de la prostate, le risque de saignement et donc de transfusion est beaucoup moindre (perte de sang moyenne de 400 ml). Et comme on peut étancher immédiatement le raccord du col vésical à l’urètre, le cathéter de la vessie peut être retiré entre quatre et sept jours après l’intervention. La douleur postopératoire, l’hospitalisation (deux jours) et la convalescence (quatre semaines) sont toutes réduites. Les résultats à long terme pour la continence et la fonction érectile sont au moins aussi bons que ceux de la PR ouverte. Le principal désavantage de la chirurgie laparoscopique, c’est la longue courbe d’apprentissage qu’elle requiert avant de pouvoir maîtriser les instruments rigides dans un cadre bidimensionnel. Ce qui explique pourquoi elle n’a pas été largement adoptée en dépit de ses avantages significatifs pour les patients.

La prostatectomie robotisée

En 2000, avec l’arrivée du système chirurgical robotique da VinciMD, l’approche laparoscopique de la PR a connu une impressionnante nouvelle impulsion. Cette « téléchirurgie » repose sur trois composantes :

• un plateau technique soutenant quatre bras, dont trois sont branchés à des instruments chirurgicaux et l’autre à un télescope;
• une console où le chirurgien, assis confortablement, manœuvre deux manettes et cinq pédales qui contrôlent les instruments;
• un banc d’imagerie — ou télescope — doté de deux caméras vidéo offrant une vision tridimensionnelle (3D).

Le grand atout du système da Vinci est de reproduire parfaitement chaque détail anatomique du bassin du patient dans une image 3D haute définition grossie 12 fois. Son autre atout est la présence de minuscules articulations électroniques (technologie EndoWrist®) imitant les mouvements du poignet humain et possédant sept « degrés de liberté » (contre quatre en laparoscopie conventionnelle), ce qui élargit les options pour l’ablation comme telle. Ensemble, ces caractéristiques signifient plus de dextérité, de précision et de contrôle durant l’opération. Le bémol ? Malgré une formidable supériorité visuelle, il manque encore la sensation tactile si précieuse pour le chirurgien — ce qu’on prévoit régler avec la prochaine version du système.

Si la téléchirurgie connaît autant de popularité, c’est parce qu’elle laisse place à des gestes « naturels » pour un chirurgien et parce que sa courbe d’apprentissage est assez courte. Même des chirurgiens inexpérimentés en laparoscopie sont capables d’adapter leurs habiletés en chirurgie ouverte à un environnement laparoscopique avec interface robotique.

On procède à l’intervention à travers cinq ou six petites incisions dans le ventre; le reste est très semblable à une opération laparoscopique.

En moyenne, l’intervention dure deux heures et la perte de sang est de 150 ml, avec un risque de transfusion sanguine d’à peine 3 %. Le séjour à l’hôpital se résume à un jour et le port du cathéter à sept jours, habituellement. Le taux de contrôle du cancer ressemble à celui que l’on obtient avec la chirurgie ouverte, mais au chapitre des résultats fonctionnels, l’approche robotisée semble propice à un retour plus rapide de la continence. En matière de capacité érectile, les données sont au moins aussi bonnes que celles compilées pour les deux autres approches chirurgicales.

Plus de 1 000 systèmes de téléchirurgie sont à l’œuvre dans le monde, la majorité aux États-Unis. Dans ce pays, en 2001, on a effectué 250 prostatectomies robotisées; en 2007, ce nombre a grimpé à 50 000. Neuf centres canadiens disposent maintenant de cette technologie : deux à Montréal, deux à Toronto, deux à London, deux à Edmonton et un à Vancouver. Son coût — 2,3 M$US pour le système de base, 160 000 $ annuellement pour l’entretien et 2 300 $ par intervention pour le matériel jetable — est le principal obstacle à son adoption généralisée. La plupart des systèmes disponibles au Canada ont été financés par des dons philanthropiques.

Le nid de la téléchirurgie

La visualisation en 3D et la précision chirurgicale que permet la robotisation de la PR se sont traduites par des répercussions moins lourdes sur la santé des patients. Jusqu’ici, l’approche robotisée n’a rien à envier aux techniques ouverte et « purement » laparoscopique en ce qui concerne le contrôle du cancer prostatique et les résultats fonctionnels. Il faudra attendre les données à long terme d’essais multicentriques pour savoir si la technologie robotique peut produire des résultats encore supérieurs. Quoi qu’il en soit, son côté « naturel » et sa courbe d’apprentissage relativement brève ont déjà gagné l’appui de bien des chirurgiens dans le monde. Ses améliorations à venir ne peuvent qu’accélérer encore son adoption.
 

Maurice Anidjar, M.D., Ph. D., est urologue au Centre universitaire de santé McGill, Hôpital Royal Victoria et Hôpital général juif, et professeur adjoint à la division d’urologie de l’Université McGill, à Montréal.