Quelque 16 ans après le début d’essais sur le dépistage du cancer de la prostate (CP) par le test de l’APS en Europe et aux États-Unis, nombreux étaient ceux qui prévoyaient obtenir une « réponse définitive » à cette épineuse question. Les résultats préliminaires et apparemment contradictoires des deux essais ont paru le 26 mars 2009 dans le New England Journal of Medicine (textes complets disponibles sur le site http://content.nejm.org). Comment les interpréter ?
Le PLCO
L’essai américain PLCO — dépistage du cancer prostatique, pulmonaire, colorectal et ovarien — comprenait environ 77 000 hommes âgés entre 55 et 74 ans désignés par randomisation, c.-à-d. au hasard, pour faire partie du groupe dépistage en subissant un test de l’APS et un toucher rectal annuels pendant six ans, ou comme sujets du groupe « témoin ». Tous ces participants ont été suivis pendant 11 ans en moyenne. Quand un homme du groupe dépistage présentait un taux d’APS supérieur à 4 ng/mL ou une anomalie au toucher rectal, son médecin de famille en était informé et, ensemble, ils décidaient de la démarche à suivre. Pour certains, on reprenait le test de l’APS et si le taux tombait sous 4 ng/mL, on s’en tenait là. Une biopsie n’a été prescrite que dans deux tiers des cas. Mais le test de l’APS étant très populaire aux États-Unis, à peu près la moitié des hommes du groupe témoin en ont eu un avant ou durant l’essai, contrairement à ce qui était prévu, « contaminant » ainsi les données comparatives.
Les diagnostics de CP ont été de 20 % plus nombreux dans le groupe dépistage-APS que dans le groupe témoin. Cependant, le stade et la dangerosité des cancers étaient similaires dans les deux groupes : 95 % des hommes atteints avaient un cancer localisé, bien qu’on se serait attendu à ce que les CP soient notablement plus avancés chez les témoins (cette similarité résultait sans doute de la contamination). Il n’est donc pas étonnant que le dépistage n’ait pas permis de réduire le taux de décès attribuables au CP — même après 11 ans, alors qu’on aurait présumé que seuls les hommes ayant un CP à risque élevé ou métastatique seraient décédés. En revanche, l’analyse d’un sous-groupe présentait un recul de 25 % des décès chez ceux qui avaient eu au moins deux tests de l’APS par rapport à ceux qui n’en avaient pas eu du tout (groupes dépistage et témoin confondus). Peut-être parce que les hommes désireux de subir ce test avaient aussi un mode de vie plus sain et donc un moindre risque de mourir du CP ?
On a constaté un taux de dépistage-APS de niveau moyen (52 %) chez les sujets témoins, contre 85 % dans le groupe dépistage (les hommes de ce groupe n’ont pas tous suivi le protocole), sans recommandation coordonnée d’approche ou de traitement advenant des résultats anormaux.
L’essai ERSPC
Beaucoup plus vaste, l’essai européen randomisé sur le dépistage du cancer de la prostate (ERSPC) a suivi environ 162 000 hommes de 55 à 69 ans pendant neuf ans en moyenne. Les sujets du groupe dépistage avaient un test de l’APS tous les deux à quatre ans, et on considérait anormal un résultat supérieur à 3 ng/mL. Dans le groupe témoin, on a observé 70 % plus de CP métastatiques et au-delà de deux fois plus de CP localisés avancés. Par comparaison, dans le groupe dépistage-APS, la probabilité de diagnostic de CP de stade précoce qui ne mènerait vraisemblablement jamais au décès était presque deux fois plus élevée. Comme un urologue interprétait tout résultat anormal et y donnait suite, davantage d’hommes (86 %) ont subi une biopsie et plusieurs ont alors consulté un spécialiste à propos d’un traitement ou de la surveillance active. On ne sait pas encore précisément quelle prise en charge a été lancée auprès des sujets témoins ayant reçu un diagnostic de CP — il y avait peut-être une différence à cet égard entre les deux groupes.
L’ERSPC donne une image plus « pure » de la valeur du dépistage, car les taux de contamination, bien que non publiés, semblent bas. Il se distingue aussi de l’essai américain du fait de la démarche entreprise face à des résultats anormaux. Même en Europe, où on intervient encore moins qu’au Canada, environ 80 % des sujets atteints du CP ont été traités immédiatement.
Le groupe dépistage-APS a affiché un taux de décès attribuables au CP de 20 % inférieur à celui du groupe témoin. Chez les hommes qui avaient eu un test de l’APS (certains sujets n’en ont eu aucun), le recul du taux de décès était semblable à celui d’un sous-groupe de dépistage du PLCO : 27 %. L’essai ERSPC a aussi démontré que ce beau recul était « coûteux » à obtenir puisqu’il fallait un test de l’APS chez 1 068 hommes, dont 48 seraient traités ensuite, pour éviter un seul décès dû au CP. Autrement dit, le risque de mourir du CP au bout de neuf ans était passé de 0,36 % à 0,29 %.
Les conclusions...
Comment l’essai ERSPC a-t-il pu indiquer une baisse des décès dus au CP et pas l’essai PLCO ? Il y a plusieurs explications possibles :
- À cause de la contamination dans le groupe témoin (censément sans dépistage) du PLCO, on y a relevé peu de CP avancés.
- Avec un suivi plus long (ce qui est planifié), les résultats des deux essais pourraient changer.
- Le manque de coordination suivi-traitement dans le PLCO signifie que certains CP sont passés inaperçus ou n’ont pas été traités rapidement.
- Les sujets du PLCO étaient légèrement plus âgés.
- Les résultats ERSPC et PLCO tombent en fait dans le même cadre de probabilités statistiques.
- Selon certaines études, les CP seraient moins virulents aux États-Unis qu’en Europe.
Alors, le test de l’APS permet-il de sauver des vies ? Je dirais oui pour les hommes de moins de 70 ans, mais... Dans l’ensemble, le dépistage par l’APS peut faire plus de mal que de bien au vu de l’impact sur l’homme qui a un résultat anormal (anxiété), une biopsie (désagréable, au mieux), puis un traitement (avec ses répercussions comme l’impuissance, l’absence du travail et la difficulté de souscrire une assurance-vie) ou une surveillance active (report du traitement d’environ cinq ans, dans l’incertitude constante). Évidemment, ces risques en vaudraient la peine si vous étiez celui des 48 hommes qui vivra plus longtemps par suite d’une thérapie, mais traiter les 47 autres sans bénéfice de survie, c’est en effet payer très cher ! L’essai ERSPC comportait également des mesures de la qualité de vie; ces données paraîtront plus tard, et elles sont d’un grand intérêt en tant qu’avantage du traitement autre qu’une petite prolongation de la survie.
La leçon de ces essais — jusqu’à plus ample information dans quelques années — est qu’il faut continuer d’informer les hommes sur le pour et le contre du dépistage par le test de l’APS et qu’on aurait tort de promouvoir le test pour tous. La décision devrait plutôt se prendre sur une base individuelle, après évaluation des avantages et inconvénients. Les partisans d’un test de l’APS périodique demanderont peut-être : « Un homme n’a-t-il pas le droit de savoir s’il court un risque et de décider lui-même d’être traité ou pas ? ». Rappelons que le risque de CP existe chez tous les hommes et que le test de l’APS n’est pas assez sensible pour écarter les cancers à risque minimal, inoffensifs, qu’il aurait mieux valu ignorer. L’idéal serait de trouver un meilleur indicateur que l’APS pour distinguer les CP susceptibles d’entraîner le décès. Pour l’instant, nous n’en avons pas, mais de nombreux chercheurs y travaillent...
Le Dr Tom Pickles est radio-oncologue à la British Columbia Cancer Agency et professeur de clinique à l’Université de la Colombie-Britannique, à Vancouver.
